不孕症的临证经验 病案实录临证体悟

齐聪运用膏方治疗不孕症验案1则

膏方又称膏滋， 是将中药饮片反复煎熬， 去渣浓 缩， 加冰糖或蜂蜜收膏而成， 是中药丸、 散、 膏、 丹、 汤五 大剂型之一， 具有剂量小、 便于久服、 服用可口等优点。 膏方不仅有滋补强壮的功效， 还具有调理脏腑气血阴 阳等作用， 多用于治疗慢性疾病及虚证。女性因其特 有的经、 带、 胎、 产、 乳等生理特点， 容易耗气伤血， 因此 膏方用于治疗妇科疾病具有独特的优势。目前膏方在 妇科临床上多用于调经、 止带及冬令保健滋补， 而用于 治疗不孕症的报道很少。

齐聪教授系上海中医药大学附属曙光医院妇产科 主任医师、 博士生导师， 上海市著名中医妇科专家， 擅 长运用健脾补肾法以膏剂治疗不孕症。现结合验案 1 则， 总结齐教授运用膏方治疗不孕症的临证经验。

1 病案实录

宋某， 女， 29 岁。初诊日期:2014 年 11 月 12 日。 患者以结婚 5 年， 自然流产 1 次， 继发不孕 4 年就 诊。患者 14 岁初潮， 1 ～2 个月行经 1 次， 经期 7 天， 量 中， 无痛经， 偶有腹胀。2010 年 11 月自然流产 1 次， 其 后未再受孕。2011 年 4 月检查发现子宫纵膈， 行宫腔 镜下子宫纵膈切除术， 术后出现经量减少约半， 在他院 接受中医治疗后， 月经周期基本恢复正常(30 ～35 天行 经 1 次， 经量仍少， 色淡， 无块)， 但一直未孕。患者分 别于 2012 年 12 月及 2013 年 12 月两次行输卵管通液 术， 均通畅。

刻诊:平素畏寒， 四肢欠温， 冬季尤甚;时感头晕乏 力， 性欲低下;食欲一般， 睡眠可， 二便正常;舌淡、 苔薄 白， 脉细滑。

诊断:继发性不孕;辨证:脾肾两虚;治法:健脾补 肾， 佐以养血活血、 通调胞络。时至冬令进补季， 先予 固肾安胎丸调理 7 天， 继以膏方缓调。

处方:生黄芪150 g， 全当归150 g， 杭白菊150 g， 大 川芎 100 g， 茯苓 120 g， 怀山药 150 g， 菟丝子 120 g， 巴 戟天 120 g， 制黄精 120 g， 陈皮 60 g， 青皮 60 g， 焦鸡内 金 150 g， 桂心 150 g， 淫羊藿 120 g， 仙茅 120 g， 鹿角片 110 g， 炙鳖甲100 g， 肉苁蓉120 g， 天冬100 g， 麦冬100 g， 枸杞子 120 g， 潞党参 150 g， 炒白术 100 g， 茜草 120 g， 乌贼骨 150 g， 皂角刺 130 g， 路路通 120 g， 台乌药 60 g， 丝瓜络 120 g， 桑寄生 150 g， 蒲公英 100 g， 九香虫 100 g， 炙远志 120 g， 酸枣仁 120 g， 石见穿 100 g， 透骨 草 100 g， 玉竹 100 g， 生晒参 250 g， 陈阿胶 250 g， 胡桃 肉100 g， 莲子肉50 g， 龙眼肉50 g， 饴糖250 g， 冰糖250 g， 黄酒 1 000 ml。

上药以常规方法制备成膏剂， 每次 1 汤匙， 空腹时 温开水冲服， 每日早晚各 1 次， 连服 90 天。嘱患者服 药期间少食辛辣、 刺激、 生冷之品。若月经延期≥35 天， 则及时复诊， 检查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)。 复诊(2015-02-11):患者服药后诸症皆缓， 30 ～32 天行经 1 次， 月经量中等， 色、 质基本正常。末次月经 2015 年 1 月 4 日， 经期 3 天。停经 36 天时， 自查尿妊娠试验阳性(当日来诊时已停经 38 天)。查血 β- HCG: 861 U/L。予补肾健脾安胎汤药服用 14 剂。

停经43 天(2015-02-16):血 β- HCG 7 027 U/L。B 超检查提示纵膈子宫， 右宫腔见孕囊 12 mm × 5 mm × 7 mm， 未见明显胚芽;左宫腔积液 39 mm ×18 mm。 停经 66 天(2015-03-11):血 β- HCG 104 938 U/L。 B 超检查提示子宫纵膈， 右宫腔孕囊内见胚芽及心管 搏动。

其后， 于产科门诊定期产检， 胎儿发育良好， 孕期 平顺， 于 2015 年 10 月 9 日足月顺产一男婴。

2 临证体悟

2． 1 病在脾肾， 补益为要 不孕症是妇科常见病， 其 发病率占育龄妇女的 7% ～10% ［1 ］ 。近年来， 随着人们 生活节奏加快、 工作压力加大、 生活环境改变等因素， 不孕症的发生率有上升趋势。

不孕症的发病原因复杂， 常见因素有输卵管阻塞、 排卵障碍、 受精着床障碍等。虽然本病的治愈率随着 辅助生殖技术的发展得到提高， 但仍有一些经专科治 疗 2 年以上仍未孕的难治性患者。此类患者多患有严 重的子宫内膜异位症、 多囊卵巢综合征、 卵巢早衰及辅 助生殖技术反复失败。

中医学认为， 不孕症与肝、 脾、 肾三脏功能紊乱关 系密切， 尤以肾脏为主。肾主生殖、 藏精系胞， 为冲任 之本， 主导月经的产生与孕育。卵子即是先天之精的 一种， 卵泡的生长发育与月经周期及生育直接相关。 如先天禀赋不足或后天纵欲伤肾， 肾虚精亏， 胞脉失 养， 卵泡不能正常生长发育， 则不能摄精成孕。另外脾 胃为后天之本， 气血生化之源， 脾胃转输的水谷精微化 为营血而充养肾精。同时也通过经络输注胞宫， 为生 殖提供能源和动力， 因此脾对正常生殖也起重要作用。 齐教授在治疗各种原因的不孕症时非常重视调补脾 肾， 如以健脾补肾法治疗多囊卵巢综合征性不孕 ［2 ］ 、 输 卵管阻塞性不孕 ［3 ］ 、 排卵障碍性不孕 ［4 ］ 、 体外受精- 胚 胎移植失败 ［5-7 ］ 及一些难治型不孕症 ［8 ］ ， 均取得了良好 的效果。

2． 2 辨证论治， 量体用药 本例患者有先天子宫畸形 (子宫纵膈)， 14 岁初潮， 与现代少女平均初潮年龄 12 岁相比偏晚;有月经稀发病史， 曾妊娠一次， 以发生 自然流产告终， 后一直不孕。西医诊断为继发性不孕、 子宫畸形(纵膈子宫)， 流产和继发不孕原因与排卵障 碍、 子宫畸形有关。

齐教授认为， 该患者存在先天禀赋不足， 肾气亏 虚， 冲任不能通盛满盈， 表现出月经稀发;肾气亏虚， 不 能固摄冲任， 则胎元不固而自然流产;肾气虚， 命门火 衰， 宫寒不易摄精成孕， 故继发不孕。患者又多次接受 宫腔镜检查及子宫纵膈手术， 损伤正气， 也加重了肾气 亏损， 导致继发月经过少。结合患者平素畏寒、 四肢欠 温、 头晕乏力、 性欲低下及舌淡苔白、 脉细等表现， 脉证 互参， 辨证为脾肾两虚型不孕， 以健脾补肾， 佐以养血 活血、 通调胞络为治。因时至冬令， 故采用膏方形式给 药。方中用生晒参、 黄芪、 党参、 白术、 茯苓、 山药益气 健脾， 脾气旺而气血充足， 冲任脉盛， 血海满盈， 则肾精 得以资养， 所谓补脾益肾、 补后天以养先天;菟丝子填 补肾精， 善补肾中阴阳;巴戟天、 肉苁蓉、 淫羊藿、 仙茅、 鹿角片温肾助阳益肾气;鳖甲、 枸杞子、 黄精滋补肾阴 养肾精;阿胶、 白芍、 当归、 龙眼肉等补血养阴。

齐教授针对患者的疾病性质， 根据辨证论治， 重在 健脾补肾， 而非一味纯补峻补， 同时注重体质差异、 量 体用药。在健脾补肾的同时， 兼顾使用一些理气、 活血 药， 如陈皮、 川芎、 九香虫、 皂角刺等， 使补而不滞;配合 使用路路通、 丝瓜络， 以化痰通络， 使气血运行输布更 加流畅;合以天冬、 麦冬、 玉竹、 黄精以养阴， 佐制大量 温补药的燥性;参以酸枣仁、 远志以安神。

全方用药， 以健脾补肾为主， 综合调理。俾使肾旺 脾健， 先天后天相互资生， 阴阳协调， 气血旺盛， 冲任脉 盛， 濡养胞宫。卵泡得滋养则生长发育， 子宫内膜得滋 养则正常生长、 月事以时下。患者服药后， 畏寒、 乏力 等症缓解， 月经周期及经量恢复正常。氤氲之时， 阴阳 和， 摄精成孕， 故而有子。现代药理研究表明， 补肾法 可能通过对性腺轴、 性激素效应器官的多水平、 多靶点 作用， 调节垂体、 卵巢功能， 改善子宫内膜生长及宫腔 微环境， 有利于排卵受孕。

3 结语

膏方不同于传统的中药汤剂处方， 其立法严谨、 针 对性强、 用药多， 组方是其中的难点。方从法出， 法随 证立。膏方药味重多， 属于大方范畴， 且服药时间长， 不易调整， 所以辨证识体便是膏方的关键一步。 齐教授运用膏方成功治疗本案， 体现出其扎实的 基础理论和丰富的临床经验。首先在于辨证准确， 遣 方用药时注重对君臣佐使配伍原则及药性、 用量的精 准把握。本案难治性不孕患者经治疗后得以成功受 孕、 正常产子， 充分显现出膏方的非凡效果和齐师的高 超医术。

另外与其他妇科疾病相比， 膏方治疗不孕症更加 难以把握。因为膏方中通常含有许多活血理气药， 如 果患者在服药期间受孕， 很容易引起出血而导致流产。 所以， 我们需要从医案中仔细揣摩名家的用药经验，精准把握药物的运用时机和合理配伍， 以不断提高医 疗水平。

参考文献:

［1］ 谢幸， 苟文丽． 妇产科学［M］． 北京:人民卫生出版社， 2014:369．
［2］ 宋丽娜， 齐聪． 齐聪治疗多囊卵巢综合征不孕症经验［J］． 辽宁中医 杂志， 2013， 40(6):1091-1092．
［3］ 申萌萌， 齐聪． 齐聪辨治输卵管阻塞性不孕症经验［J］． 上海中医药 杂志， 2012， 46(6):12-13．
［4］ 蒋亦， 杨红， 齐聪． 齐聪治疗排卵障碍性不孕症经验［J］． 上海中医 药杂志， 2012， 46(6):12-13．
［5］ 李晶， 齐聪， 匡延平， 补肾健脾法对高龄冷冻胚胎反复移植失败患 者胚胎质量的影响［ J］ ． 中华中医药学刊， 2014， 32(7):1606-1608．
［6］ 沈明洁， 齐聪， 匡延平， 等， 补肾健脾法治疗体外受精- 胚胎移植中 卵巢低反应临床研究［J］． 上海中医药杂志， 2014， 48(3):57-594．
［7］ 于沙， 张勤花， 齐聪． 齐聪教授采用预培其损治则干预胚胎反复移 植失败的经验［ J］ ． 四川中医， 2013， 31(6):1-2．
［8］ 李久现， 于沙， 齐聪． 齐聪治疗难治性不孕症经验［J］． 中医杂志， 2011， 52(4):342-343．

作者：陈华 常卓琳 顾明君 朱立菁 齐聪