暑夏话乙脑 中医药预防
夏季是蚊子滋生繁衍的高峰期，经蚊子传播的流行性乙型脑炎（简称乙脑）也进入高发季节。人和动物均可作为乙脑的传染源，主要传染媒介是蚊子（以库蚊、伊蚊、按蚊为主），易感人群在流行地区以10岁以下的儿童发病较多，以高热、抽搐、昏迷为临床典型表现。 中医认为，乙脑属于温病范畴。从上世纪50年代至今，中医以温病卫气营血辨证思路诊治乙脑，积累了丰富的经验，对治愈乙脑、降低死亡率、减少后遗症起到了十分重要的作用。中医治疗乙脑有明显的优势，现将思路及方法简述如下。 病因病机 叶天士说：“夏暑发自阳明”，这是对暑温病病因病机的高度概括。暑温病，以暑邪为患，暑性炎热，暑邪致病，多见火热之证；暑季潮湿，常有暑中夹湿之候；暑热耗气伤阴，故后期又有气阴两亏之状。乙脑具有传染性和流行性的特点，在病理传变上有一定的规律可循。 病理传变特点 乙脑病理改变既有温病的卫、气、营、血的传变规律，又有疫病的特点。其传变方向可归纳为：向表传变（顺证，从外解）、向里传变为逆（逆证，向深处发展）、表里分传3种情况。转归为外传外解和内传内陷。 1.本病发病急骤，传变迅速，因此，卫、气、营、血各阶段之间的界限，常不甚明显。较轻的病例，大多病在卫、气分，可不再里传而痊愈，少数病例甚至仅有卫表之证。 2.绝大数病例，起病后即迅速里传，常见前一阶段症状未罢而后一阶段症状已经出现，故卫、气、营、血各阶段症状交错存在，可见气营两燔或营血同病之脉证。 3.极少数病例卫气分阶段更短暂，很快逆传心包，更有起病即见气营两燔或邪陷营血，呈现危重之状。因此，乙脑病在卫、气分之时，不易预见病情发展的趋势，应警惕病情的突变。 4.高热、抽搐、神昏是本病的三大危重症状。热盛伤阴而动血，邪传心包则神志昏迷，热盛化火，火盛熬液成痰，风火痰热互相影响，壅塞经络，蒙扰清窍，因而出现高热、抽搐、神昏等危重证候。 证型及治疗 笔者认为主要分为4个证型，其主要治则为截断扭转、清热解毒。 1.轻型（毒蕴肺卫证） 发热，微恶寒或不恶寒，头痛，伴恶心，口渴，喜饮，少抽搐；或有颈强，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或洪数。婴幼儿可有高热抽搐，指纹红紫。 以白虎汤和银翘散加减治疗，中成药选用柴石退热颗粒、抗病毒口服液、连花清瘟胶囊等，注射剂选用喜炎平注射液、热毒宁注射液等、 2.普通型（毒损脑络证） 高热，头痛，颈强，嗜睡昏朦，偶有抽搐发作，舌质红，苔黄或腻，脉数，指纹红紫或紫暗。 以清营汤加减治疗。嗜睡者，加清开灵注射液、醒脑静注射液；壮热不退者，加安宫牛黄丸化服。 3.重型（毒陷心包证） 壮热，剧烈头痛，呕吐、颈强明显，躁动或狂躁，昏迷，反复抽搐，舌质红绛，苔黄或燥，或厚腻，脉细数，指纹紫滞。 以清瘟败毒饮和止痉散加减治疗。呼吸急促，加生脉注射液；面色苍白，汗出肢冷，加参附注射液；抽搐者，加紫雪丹或羚羊角粉；神昏者，加安宫牛黄丸、或紫雪丹、或至宝丹化服。 4.极重型（阴阳衰竭证） 壮热伴有神志改变即迅速陷入深昏迷，持续抽搐，呼吸气粗或急促无力，出现急性亡阴亡阳症状，如颜面苍白晦暗、口唇紫绀，汗多如油，手足厥冷，舌质深绛而干，或淡而胖大，脉虚大或细微欲绝、模糊不清，指纹紫暗。 亡阳以救逆汤加生脉注射液治疗；亡阴以通脉四逆汤加参附注射液治疗。 中医药预防 除了对儿童及非流行区迁入的成人进行预防接种和加强防蚊灭蚊措施外，要积极发挥中医药在预防乙脑中的作用。有实验研究表明，大青叶，板蓝根等中药经体外实验证明有对抗乙脑病毒的作用。此外，已从螃蜞菊中分离鉴定出齐墩果酸-3-0--D-葡萄糖苷等成分，对预防乙脑有较好疗效。 具体用法：取大青叶或板蓝根60克，加水300毫升,煎至200毫升，分3次服用（饭后）。此为每日每人剂量，连服5～7天；或螃蜞菊30～50克，加水300毫升,煎至100毫升，分３次服用（饭后）。此为每日每人剂量，连服7天。
病理科
中药秘方 - 验方
水肿的原因 老中医治水肿病
石冠卿，全国名老中医。石老治学严谨，医术精湛，临床擅治内科疑难杂病，对水肿病的诊治，有独到经硷。兹举石老治疗水肿验案3例，介绍如下。一、下肢水肿(神经静脉炎)。某男， 62岁，患神经静脉炎1年余，因鼻出血用大量止血药后出现左下肢严重肿胀，曾屡用利水剂治疗无效。今仍左腿肿大，皮色光亮，脚板无知觉，因过度肿胀而行动艰难，伴头部左侧胀闷，舌苔薄白，脉沉涩，属少阳瘀血凝滞之水肿。处方：柴胡、生地、当归各15克，黄芩、半夏、赤芍、桃仁、红花、防己各10克，三七3克，甘草6克，生姜5片，大枣3枚。二诊：上方用20余天，下肢肿胀大减，可以下床活动，食欲大增，头痛大减，于上方去防己。三诊：下肢浮肿消失，病情较稳定，但久坐或活动过度则下肢轻度肿胀。处方：柴胡、当归各15克，半夏、太子参、黄芩、桃仁各10克，生地12克，红花6克，白芍30 克，三七3克，甘草9克，生姜5片，大枣3枚。按：本例水肿久治不愈，属少阳经气不疏，瘀血凝滞，水湿不化。用小柴胡汤以和解少阳，疏肝气，而不是当作一般消肿之剂，当然事实上仍寓有消肿之意，正如尤在泾云：“升浮之气可以行沉滞之湿。”方中柴胡味薄气升，可以胜湿，配防已使湿从汗走。合桃红四物加三七参活血化瘀，全方配伍巧妙，使气化瘀行，严重水肿日渐消失。凡患水肿日久不愈，多由气机阻滞，瘀血凝滞所引起，只要抓住调理气机，活血化瘀这一要点，即使不用利尿剂，浮肿亦渐见消退而终于完全治愈。 二、周身浮肿。某男，46岁，周身浮肿2月余。据病人陈述，在2月前因外出感受风湿，致全身浮肿日渐加重，尤以下肢水肿严重，按之凹陷，小便量少，背部疼痛，各项检查均未发现异常，经用中西药治疗20余天，病情无明显改善。石老翻阅了前医所用中药方，均为清利水湿之剂，如五苓散、五皮饮等，查舌质淡，苔白滑，脉沉细，石老闩：本例属血虚，风邪中络，水湿不化，若在前方的基础上配合理气活血药物，效果更好。处方：猪苓、当归、益母草各15克，茯苓、赤芍各12克，泽泻、白术、降香各 10克，郁金9克，小麦30克，桂枝、炙甘草各6克，水煎服。二诊：服上方6剂后，病情很快发生变化，小便次数增多，尿量增大，全身浮肿大减。原方照服10 剂。三诊：周身浮肿消失，活动正常，唯有时四肢偶发疼痛不适。处方：当归、鸡血藤各15克，砂仁、川芎各9克，白芍 18克，桑枝30克，钩藤12克，秦艽、甘草各10克。10剂·，做善后调理。按：本例水肿病人，属气血亏虚，肝脾失和，加之外感风湿所致。盖气虚则鼓动无力，血涩运迟，络脉瘀滞，以致气化不行，水湿留着，乃虚中夹实之候。石老用五苓散健脾利水湿；用当归、小麦、炙甘草养肝以扶正；加郁金、降香行气；加赤芍、益母草以化瘀滞。三、面目浮肿。某女，29岁，于2月前顺产一男婴，由于产后出血较多，加之饮食调理不周，致使体质虚弱，逐渐出现周身乏力，颜面部浮肿，经用西药利尿及中医十枣汤等治疗，致使颜面部浮肿加重，双目开闭困难，伴胸J：司干呕，纳呆，口干舌燥，大便时泻或闭，腰部冷痛，睡眠及精神欠佳。病人面部晦暗，浮肿严重，舌质淡少苔，脉缓弱无力。经辩证病属脾肾阳虚，不能制水，水湿上泛，故面部浮肿。宜健脾温肾，化气除湿法治之。处方：白干参、淫羊藿、仙茅、泽泻各10克，白术、熟地、山药各12克，薏苡仁、车前子各30克。3剂。二诊：上方服用3剂后，面部浮肿大减，双目开合如常，精神较前振作，于上方加鸡血藤 15克。三诊：上方连续服用12剂后，面部浮肿基本消失，唯睡眠较差，其他一切正常。仍用原方加茯神12克，健脾安神，以善其后。按：前医用十枣汤峻剂逐水，其肿益甚，然产后多属脾肾虚损，不任克伐，此病标证虽急，应以治本为妥，故以健脾温肾，方可本安标除。患者纳呆，大便时溏或秘，面部晦暗，精神欠佳，都是脾阳不足所引起的；脾胃不和则睡眠不安；“腰为肾之府”，腰痛是肾内不足的表现，肾阳虚不能化气生津，故口舌反觉干燥。脉象缓弱，也符合脾肾阳虚的证型。《内经·至真要大论》说：“诸湿肿满皆属于脾。”《水热穴论》说：“肾者，胃之关，关门不利故聚水，而从其类也。” 由于脾肾阳虚，不能制水，水气上泛发为面目浮肿。得谷者昌，故治法用白术、山药、白干参、薏苡仁等补脾运脾；用淫羊藿、仙茅、熟地等温中强肾，使阳行气化；再加鸡血藤之类活血之品，使滋而不腻，活血生新，面目浮肿等症就会自然消失。 石老常说，大凡遇到水肿病，切不可忽略了水、气、血三者的密切关系。体内的水、气、血三者是互相转化的，水能化气，气能化水，水能病血，血能病水。水肿病人在直接利水不效的时候，根据病情适当加入一些活血化瘀，理气疏肝之药，可以收到意想不到的效果。
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中医治疗过敏性紫癜中药治疗
病案：患儿，男，12岁。双上肢远端、大腿、小腿、踝足部较密集的紫红色瘀点、瘀斑，压之不褪色20余日。诊为过敏性紫癜，经西药常规治疗，当时紫癜有所消退，但过后仍不断反复再现。诊见其面色萎黄，精神不振，述其肢体倦怠乏力，纳差，舌质淡苔白，脉弱无力。血常规、血小板计数、尿常规均无异常。辨证为脾气虚弱，固摄无权，血不循经，溢于脉外，瘀滞于皮下呈现紫红色瘀点瘀斑。治宜补脾益气摄血，佐以化瘀消斑。处方：黄芪、党参、茜草各 15克，白术、茯苓、山药各10克，炙甘草、砂仁、牛膝、赤芍各9克，丹参12克，大枣3枚，水煎服，每日1剂。二诊：服药 7剂后，精神振作，面色明显转润，纳食增加，肢体有力，紫癜已大部分消退，未再发。原方去砂仁，党参、黄芪易为10 克，续服8剂后紫癜全消，诸症告愈。3 个月后随访未发。点评：本例始用西药常规治疗，紫癜仍不断反复出现。脾主统血，主四肢，脉症合参，辨属脾气虚弱，统摄无权，血不循经，瘀于皮下所发。故用党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣健脾益气，固摄统血；佐丹参、茜草、赤芍活血化瘀消斑；牛膝引药下行。诸药互用使脾气充，固摄有权，紫癜消散。 古剑秋
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牛黄解毒片外用治病新用途
牛黄解毒片是常用中成药，由牛黄、雄黄、石膏、冰片、大黄、黄芩、桔梗、甘草等组成。具有清热解毒、消肿止痛之功，常用于火热内盛之咽喉肿痛、口舌生疮、目赤肿痛等症。近年来，临床发现它外用治病的新用途： 带状疱疹：将牛黄解毒片压碎，加入生理盐水调成糊状外涂患处，每日3~4次。一般用药3~6天即获显效，且愈后不留后遗症。 乳腺炎：将牛黄解毒片研末，同酒糟和匀外敷患处，每日两次。一般用药3天既可肿块变软，肿消痛除，乳汁畅通。 毛囊炎：将牛黄解毒片研为细末，用蜂蜜将药末调成糊状，外涂局部，每日1~2次。 疖肿：将牛黄解毒片研末，和京万红软膏调匀敷患处，每日换药一次，连用3~5日即可见效。 注射部位感染：把牛黄解毒片压碎，加入60%酒精适量调成糊状敷患处，用无菌纱布覆盖，约1~2小时酒精挥发后，再滴入酒精湿润。每6小时换药一次，每日3次，5天为一疗程。 化脓性中耳炎：先将患耳用双氧水清洗干净，再用棉签拭干，然后将牛黄解毒片（研为细末）吹入耳内。每日换药一次，3次为一疗程。一般连用1~3个疗程可见效。（郭旭光）
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慢性胰腺炎的中医辨治
慢性胰腺炎是指胰腺反复发作性或持续性炎症病变，使胰腺腺泡组织逐渐为纤维组织代替，造成胰腺功能的严重破坏的一种消化系统疑难疾病。病人多有反复发作的上腹痛，疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐，吃油腻食物后上腹部饱胀不适、腹泻，并常因饮食减少而致体重逐渐下降。本病属中医“腹痛”、“胁痛”、“胃脘痛”等范畴。近年来，笔者以清胰汤（药用柴胡、白芍、生大黄、黄芩、胡黄连、木香、延胡索、芒硝）为基础方，根据中医辨证的不同，加用不同的方药治疗获得了较好的效果，现简介如下： 肠胃积热型：症见腹部胀痛而拒按，恶心呕吐，口干口苦，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉滑数。治宜化湿清热，通里攻下。 方用清胰汤合大承气汤加减，药用柴胡、枳壳、黄芩、黄连、白芍、木香、银花、元胡、生大黄(后下)、芒硝(冲服)等。 肝胆湿热型：症见两胁疼痛，厌食油腻，发热不退，恶心呕吐，身重倦怠，或巩膜皮肤黄染，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜疏肝泄胆、清热利湿。 方用清胰汤合龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、茵陈、生山栀、柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、生大黄(后下)、金钱草、薏苡仁、苍术、焦三仙等。 脾虚食滞型：症见脘闷纳呆，食后上腹部饱胀不适，泄泻，大便酸臭或有不消化食物，面黄肌瘦，倦怠乏力，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。 治宜健脾化积，调畅气机。方用清胰汤合枳实化滞丸加减，药用焦白术、焦三仙、茯苓、枳实、金银花、黄芩、柴胡、泽泻、陈皮、薏苡仁、木香等。 瘀血内结型：症见脘腹疼痛加剧，部位固定不移，脘腹或左胁下痞块，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。 治宜活血化瘀，理气止痛。方用清胰汤合膈下逐瘀汤加减，药用柴胡、生大黄（后下）、黄芩、五灵脂、当归、川芎、桃仁(研泥)、牡丹皮、赤芍、乌药、元胡、炙甘草、香附、红花、枳壳等。（伏新顺）
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真寒假热治验举隅
患者，男，48岁，2008年5月26日初诊。自述平素常有畏寒肢冷、便溏等症状。从4月12日始，每日16时至22时出现发热，体温最高时达到39.5℃,一般都在38℃至39℃之间，曾在当地某医院治疗月余，诊断为“不明原因发热”,先后用青霉素、丁胺卡那霉素、林可霉素、阿奇霉素、灭滴灵、异烟肼等多种药物治疗，未见明显效果，故自动要求出院。出院后改投当地某中医治疗，予服黄连、黄芩、金银花、连翘等清热解毒药治疗，体温不降反升，最高时达40.2℃,畏寒症状更甚，出现恶心呕吐，腹痛腹泻，遂停剩余中药来诊。诊见：身体消瘦，精神不振，形寒肢冷，面色萎黄，伴全身乏力，头晕心悸，自汗不止，食欲不振，便溏。自述腰背部冷甚，似有冷水浇灌。舌质淡胖，舌边有齿痕，舌苔白腻而润滑，脉沉细。辨证为脾肾阳虚，气血两亏。治宜温肾暖脾，益气养血。自拟方：炮附子10克，桂枝10克，干姜10克，炙甘草10克，当归15克，苍术15克，白术15克，白芍10克，半夏10克，补骨脂10克，鸡内金10克，大枣15克，木香10克，黄芪20克，党参15克，酸枣仁20克，茯苓15克，菟丝子15克。每日1剂，水煎，早晚分服。连服7剂，体温渐至正常，精神明显好转，食欲改善，腹泻亦止。后改服附子理中丸、归脾丸调理2周，诸症全消。 按：本病属中医学中真寒假热范畴，是内有真寒而外现假热证候。其发生的机理，是由于阴寒内盛，格阳于外，阴阳格拒而成，又称“阴盛格阳”。其体温升高为标，而畏寒肢冷、便溏等寒性症状为本，故用黄连、黄芩、金银花、连翘等寒凉药物治疗无效，反使病情加重。究其病因，本病乃由脾肾阳虚，气血两亏所致，故用温肾暖脾，益气养血之法指导遣药组方，亦系循中医学中“治病求本”、“热因热用”、“甘温除热”、“虚则补之”等治疗法则，而不是一味地用寒凉攻伐之品。“有是证用是药”，药证相符，故能收到满意的治疗效果。
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中药秘方 - 验方
内伤脾胃 百病由生
以治疗内伤病的思维 拓展经方的应用 所谓“治疗内伤病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于正气。用金元医家李东垣的观点以偏赅全，就是“内伤脾胃，百病由生”。 经方的生命长青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展应用。实际上，历代经方学者有意无意都在做着这两方面的工作。 经方的拓展应用，至少可以有两种方式：一种方式是扩大经方所治病证的范围，另一种方式是扩大或补充指导经方使用的理论体系。前一种方式是历代经方学者所惯用的，如《伤寒论》中的小柴胡汤治疗少阳病，后世医家用其治疗疟病，治疗诸多发热病，治疗小儿、老人感冒，当代医家用其治疗诸多免疫系统病变等等。而后一种方式也被部分经方学者有意无意地使用，但很少有学者明确提出。 张仲景选用了以阴阳学说指导下的六经辨证构建起了“外感学说”（实际上温病学派构建的卫气营血辨证和三焦辨证也是六经辨证的余绪），李东垣选用了以五行学说指导下的脏腑辨证构建起了“内伤学说”（与伤寒、温病之外感学说截然有别）。当然，六经辨证是可以用于治疗内伤病的，脏腑辨证也是可以用于治疗外感病的。那么，出身于外感学说的经方，可不可以用内伤学说指导使用呢？脱离六经辨证，在脏腑辨证指导下使用经方，是不是经方的发展呢？答案当然是肯定的。 胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自八纲。”冯世纶老师经过详实的论证指出：“经方方证源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。由《神农本草经》到《汤液经法》一脉相承的不仅仅是方药、方证，更重要的是八纲辨证理论，是经方自成体系的理论。经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而形成的，其理论是基于八纲，是张仲景及其弟子认识到了表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。”笔者认为，这一认识更接近于经方体系本身。 而后世很多经方学者，对六经辨证从五行学说作解，以脏腑辨证解读经方方证和应用经方，也经得起临床检验。孰是孰非，聚讼日久。 笔者认为，六经辨证和脏腑辨证是两套独立的辨证论治体系。以治疗外感病的思维，用六经辨证解读经方方证、指导经方应用，是符合张仲景创建外感学说体系的，是恢复经方的本源。以治疗内伤病的思维，用脏腑辨证解读经方方证、指导经方应用，更适用于后世创建的内伤学说体系，是后世对经方的发展。 经方的功效是通过其治疗具体病证所体现出来的。经方用于外感学说体系，有其特有的功效，而移用于内伤学说体系，其相应功效也会随之而变。这样，客观上拓展了经方在临床上的应用范围。例如麻黄汤治疗外感病，功在发汗解表；治疗内伤病，功在温通阳气，宣肺散寒。桂枝汤治疗外感病，功在解肌发汗；治疗内伤病，功在调和脾胃。小青龙汤治疗外感病，功在解表化饮；治疗内伤病，功在温肺化饮。小柴胡汤治疗外感病，功在调和表里；治疗内伤病，功在调和肝（胆）脾（胃）。大承气汤治疗外感病，功在急下存阴；治疗内伤病，功在泻下通便。白虎汤治疗外感病，功在清散里热；治疗内伤病，功在清泻胃热。理中丸（汤）治疗外感病，功在祛寒止泻；治疗内伤病，功在温补脾胃。麻黄附子细辛汤治疗外感病，功在温阳散寒；治疗内伤病功在温通阳气。四逆汤治疗外感病，功在散寒回阳；治疗内伤病，功在振奋阳气。四逆散治疗外感病，功在疏达阳郁；治疗内伤病，功在调和肝脾（气血）。 经方治疗内伤病医案三则 案1柴胡桂枝汤加减案 武某，女，46岁。2010年6月20日初诊。近1周周身不适，困乏无力，睡眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢浮肿。平素月经规律，本月延后10天尚未至。舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。证属三焦不畅，气血失和，气水不利。治以调畅三焦，化气利水为法。方用柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡9克，桂枝9克，黄芩12克，生白芍12克，姜半夏9克，茯苓15克，猪苓15克，生甘草3克。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。 6月27日二诊：服上方1剂，月经即至，前2日为暗红咖啡色，第3日色转正常，经行5日止。经至即诸证开始缓解，睡眠好转，精神好转，唇干渐减，皮肤渐润。现唯觉双下肢有困乏感，已不浮肿。上方生甘草改为炙甘草，继服5剂停药。 按：本案起病与月经该至不至有关，无外感病史，当属内伤病。诸证表现杂乱，非用一脏一腑病变可以解释。综合诸证，月经不至为气血不畅，下肢浮肿为气水不利。气血不畅则周身不适，困乏无力，睡眠欠佳；气水不利，则目涩，唇干，咽不利，肤欠润。诸证皆为气、血、水三者运行输布失和所致。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运行之通道，故选用柴胡桂枝汤调和营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。考虑病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前方甘草用生未用炙。 本案如用时方治疗，极易选用逍遥散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较逍遥散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。 案2四逆汤加减案 张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。近1年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近1月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。既往有高血压病史20余年。1周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。证属阳气虚馁，寒饮内停。治以温振阳气、温化寒饮为法。方用四逆汤加减。处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，猪苓10克。7剂，水冲服。 12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6克，7剂，水冲服。 12月24日三诊：诸证俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。 12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5克，7剂，水冲服。 药后无不适，停药。 按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。 本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。 案3四逆汤合大承气汤加减案 阮某，男，86岁。2009年3月8日初诊。近1周来大便不行，脘腹胀满，进食极少，精神欠佳，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。2年前曾患“脑梗死”，现肢体活动自如。证属阳气亏虚，邪滞腑实。治以温阳益气，泻下通便为法。方用四逆汤合大承气汤加减。处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，红参5克，生白术10克，鸡内金10克，生大黄6克，芒硝3克，枳实6克，厚朴6克，炙甘草3克。3剂，水冲服。 2009年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通畅，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30克，鸡内金15克，枳实9克。7剂，水煎服。 按：本案为内伤病，大便不行，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精神欠佳，为正气虚馁。治疗时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，脾气上升，脾运胃纳恢复，诸证好转也在自然之中。接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。 本案如按六经辨证，患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证，更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病，也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取得了满意的疗效。 另外，本案如按脏腑辨证法取用时方，一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方快捷。
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葱豉桔梗汤
来源 《重订通俗伤寒论》。组成 鲜葱白4枚，桔梗、薄荷各4克，山栀8克，淡豆豉9克，连翘5克，甘草2克，淡竹叶10克。用法 水煎服。功效 辛凉解表，疏风清热。主治 风温、风热初起，头痛身热，微寒无汗，或有汗不多，咳嗽咽干，心烦口渴，舌尖红赤，苔薄黄，脉浮数。现用于感冒、流行性感冒见上述症状者。方论 方中葱白、豆豉解肌发表，疏风散邪为君；薄荷、桔梗散风清热，连翘、山栀清热解毒为臣；甘草合桔梗以利咽，淡竹叶清心除烦，共为佐使。诸药合用，共奏辛凉解表，疏风清热之功。
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中医治疗低热案
编者按：全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师杨牧祥教授，从事医、教、研至今近五十载，理论功底坚实，学术造诣深厚，临床经验丰富，擅于舌诊，长于内科，尤擅治咳喘病、慢性胃病、心脑血管病、高脂血症、脂肪肝、痤疮等疑难杂病，法严、方活、效著。其学生于文涛和史奎竹总结并详析了跟师所见十则医案，本版今起将陆续刊出。 张某，男，66岁，已婚，2009年7月12日初诊。患者午后低热月余，体温在37.5°C~38°C之间，曾在某医院诊为不明原因发热。治疗一周未见改善，故前来就诊。就诊时该患头胀昏沉，口中黏腻，胸脘痞闷，纳呆食少，汗出乏力，身热不解，伴见阵咳，咳痰不爽，大便不畅，舌淡红，苔黄腻，脉细而滑。体温37.8°C，血常规:白细胞9.5×109/L；肿瘤4项(AFP、CEA、SF、β2-MG)均属正常范围，类风湿因子、结核菌素试验均为阴性。中医辨证为湿郁发热，治以宣畅气机，清利湿热。予三仁汤加减，处方：炒杏仁10克，桔梗10克，白蔻仁10克（后下），清半夏10克，厚朴10克，生薏苡仁15克，通草10克，竹叶10克。日1剂，水煎服，分2次温服，7剂。嘱患者忌食辛辣生冷油腻之物。 7月19日二诊：药后体温降至37.3°C，咳痰已减，黄厚腻苔渐消，但仍脘腹胀闷，食欲不振，考虑湿热未尽，上方加苍术10克，砂仁10克（后下），继服7剂，服法同前。 7月26日三诊：低热已退，咳平痰净，饮食如常，舌淡红苔白，脉转缓和。一周后复查体温正常。 按：本例患者年高体弱，脾失运化，病于长夏，暑湿当令。薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿遏热伏，故见长期低热不退，汗出而热不解；湿聚生痰，痰湿蕴郁于肺，肺失宣肃，因而咳痰不爽；湿热蕴结中焦，脾胃运化失常，故纳呆食少；湿性黏腻重着，气机受阻，故见头胀昏沉，口中黏腻，胸脘痞闷；苔黄厚腻，脉细而滑，大便不畅，为湿热郁阻之征象。 三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设，该方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组合而成，旨在宣畅气机，清利湿热。方中杏仁、桔梗轻开肺气，宣畅上焦以化湿；白蔻仁、清半夏、厚朴行气宽中以祛湿，治在中焦；生薏仁甘淡渗湿于下，治在下焦。方中三仁意在宣上、畅中、渗下，使湿邪从三焦分消；所谓“辛开肺气宣达于上，芳香燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下”，有三焦同治之妙，杨牧祥老师在方中酌加通草、竹叶以助清利湿热。诸药相伍，冀其湿开热透，低热自退。 三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温之首剂，治疗湿温初起及暑温夹湿，症见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡者。临证时，杨牧祥老师抓住舌苔腻滞和排便不畅作为运用三仁汤的主要依据，认为舌象乃脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映，而病理舌苔由胃气夹邪气上泛而成，湿邪滞阻，气机不展，则舌苔腻滞不化，并多兼口中黏腻不爽之感。同时湿邪内阻，多着中州，故以便质是否干硬，察其有热无热，以排便感是否畅爽，辨其有湿无湿。故察湿热之征，当参以大便。 中医学认为，湿为阴邪，其性黏腻，热为阳邪，易耗气伤津，湿热相结，尤难散解。因此湿郁发热的治疗，用药既不可辛燥太过，又不可苦寒直折，正如吴菊通所谓“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故有湿热初起有忌发汗、攻下、滋阴之说。本例湿郁发热患者，运用三仁汤宣上、畅中、渗下，使湿热之邪分消走泄，湿除热清，而病告痊愈。
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自汗出汗过多 桂枝汤证
杨某，男，67岁。因汗出过多与2010年7月6日初诊。体虚容易感冒，汗出多天，头痛，微热，恶风，稍进食则汗出不止，口干，不能进食寒凉之物。既往患有心脏病、风湿病。患者精神差，舌质淡，苔厚腻，脉沉细（轻取则浮），曾多方求治，疗效不明显。观其脉证符合桂枝汤证，遂予炙黄芪30克，炮附子6克（先煎），桂枝15克，白芍12克，生姜6克，炙甘草6克，大枣6枚。3剂，水煎温服，日2次。 7月11日二诊：患者自述服上方后一剂则汗止，余无不适。此次因不慎受凉感冒又头痛，低热汗出，疲乏无力，口干，舌淡苔厚腻，脉浮细，给予炙黄芪45克，炙附子6克（先煎），桂枝15克，白芍12克，党参12克，羌活9克，防风10克，白术10克，炙甘草6克，大枣6枚。3剂，水煎温服，日2次。 7月15日三诊：患者自诉服药后一切良好，头痛、出汗等症消失，仍感觉疲乏，口干，微热，舌淡苔厚，脉浮细，根据其病史去党参、羌活、防风。给予炙黄芪45克，炮附子6克(先煎)，桂枝15克，白芍15克，生姜9克，炙甘草9克，大枣6枚，泽泻9克，茯苓9克。3剂，水煎温服，日2次，以巩固疗效。 按：患者感受风邪，外袭于皮毛腠理，体表营卫之气受邪，卫气被外邪所遏，而致恶风、恶寒。由于平素体质较弱，营气的内守功能减弱，因而汗出，卫气与外邪作斗争，亢盛于体表而发热。风性轻扬上犯头部又可出现头痛。故辨为太阳中风证，方用桂枝汤加减调和营卫。患者素体寒凉，故于桂枝汤中加炙黄芪、炮附子以温中。三诊观其脉证考虑其内有湿热，故在原方的基础上加泽泻、茯苓以利湿热。方证相符，效如桴鼓。
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治干燥综合征 名医叶一萍方
处方：桑椹子、丹参各12克，徐长卿、桃仁、紫草、生白芍各8克，炙甘草、桂枝、南蛇藤、红花各5 克，白花蛇舌草、麦冬各15克，赤芍；桑寄生、川芎、川牛膝、姜黄、石斛、当归各10克。用法：水煎分3次服，每日1剂。功效主治：活血行滞，气化津液。用于治疗干燥综合征，中医辨证属血瘀津伤型。症见口眼干燥，形体消瘦，神疲乏力，头晕耳鸣，心烦潮热，皮肤干燥瘙痒，食少便秘，两侧腮腺肿大，血液粘稠度增高，肌肤甲错，唇痿、色暗红。舌青，舌边有瘀斑，脉沉细。 专家点评：方中丹参、当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、川牛膝祛风行血、祛瘀止痛，桂枝温阳化气、气化津液，麦冬、石斛、白芍滋阴增液生津，姜黄行气祛风止痛，桑椹子祛风湿、补肝肾、润肠通便，南蛇藤、徐长卿、紫草、白花蛇舌草诸荮，现代药理学认为有免疫抑制和消除血管炎症的作用。创方者：叶一萍
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治疗胰腺病的足疗方
胰腺疾病：胰病往往与胆病相关，胆为甲木，胆汁郁结，疏泄不利，可以犯脾，影响脾胃运化功能，而脾运失健，湿浊内生，郁而化热，又可以影响胆汁排泄。徐老治疗胰腺病的足疗方常由活血化瘀、清热化湿药组成，常用方：红花、虎杖、苍术、川芎各15克，败酱草10 克。如为胰腺癌则加用仙鹤草50克，龙葵30克。病案：杨某，女，62岁。2009年3月 18日初诊。患者患尿路感染已8年，少腹外阴胀痛不适，久治未愈，服药甚多，药物伤胃，形体肥硕，湿热逗留于中下二焦，中气不足，胃气受戕，肝胆失疏。5年前因患胆囊结石而行胆囊摘除术。1月前因饮食不当，出现上腹痛，呕吐，诊断急性胰腺炎，抢救多日，现虽脱离险境，但神倦乏力，胃脘隐痛，二便不利。舌苔厚腻、两边白腐、中间微黄，脉沉细。B超示胰头假性囊肿。纵观病情，系湿热为标，脾虚为本，胰属脾，脾为湿困，胃气上逆，失于和降。治拟化湿泄浊为主，佐以清热，和降胃气，治湿必利小便，故方中必有分利之品，苦温甘淡相合。处方：苍术、厚朴、藿香、佩兰、姜半夏各10克，鸡内金15克，黄连3克，黄柏6克，薏苡仁50 克，冬瓜仁、刀豆壳、玉米须各30克，草豆蔻5克，带皮茯苓、代赭石各20克。每日1剂，水煎服。泡脚方：知母、黄柏各15克，肉桂5克，篇蓄30克，虎杖20 克。水煎泡脚。治疗1周后，上腹痛基本缓解，苔腻渐化，原方去草豆蔻、代赭石，继续治疗3日后出院。按：本例患者为重症胰腺炎恢复期，有胰腺假性囊肿形成，经治疗后，虽脱离险境，但仍有胃脘隐痛，神倦乏力，二便不利，舌苔厚腻，黄白相间，脉沉细。纵观病情，湿热逗留于中下二焦，中气不足，胃气受伐，肝胆失疏，拟方，化湿泄浊为主，佐以清热，和降胃气，选用平胃散加减，方中草豆蔻、藿香、佩兰、厚朴、苍术化湿祛浊，半夏、代赭石、刀豆壳和胃降逆，黄连、黄柏清化湿热，薏苡仁、冬瓜仁、带皮茯苓、玉米须、鸡内金健脾利湿。另加药物泡脚，泡脚方中知母、黄柏、肉桂为滋肾通关丸，功能清下焦湿热；篇蓄也有清利下焦之作用；虎杖活血通经，清热解毒，利湿退黄。徐老常用其治疗胆囊炎、胰腺炎等，取得较好的疗效。
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