补中益气汤治疗各种疑难杂症
补中益气汤系李东垣《脾胃论》名方，由人参、黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡等药物组成，具有补中益气、升阳举陷之功效。近年来，在临床实践中，运用补中益气汤治疗各种疑难杂症，屡获奇效。现举验案二则，介绍如下。一、盗汗：秦某，男，45岁。患者夜间盗汗已1年余，前医予知柏地黄丸治疗近半年，未见好转。近期因工作繁忙，盗汗日甚，每于睡中汗出，至睡衣湿透，醒后方止。刻诊：少气懒言，倦怠乏力，纳少便溏，面色不华。舌淡、苔薄白，脉缓无力。中医诊为“盗汗”，辨为中气不足，卫外不固，营失内守之证。予补中益气汤加味治疗。处方：黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30克，党参20克，当归12克，升麻、柴胡各5克，白术15克，炙甘草6克，陈皮9克，白芍、防风、浮小麦各-10克。水煎服，每日1剂，早晚分服。服药1周后，盗汗渐止，纳食增多，乏力现象减轻，大便正常，脉象较前有力，上方去煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦，再连续服用2 周，诸症消除，后随访3个月，盗汗未再复发。点评：盗汗一证，临床以阴虚火旺多见，常以知柏地黄丸治疗而愈，但本例患者属气虚盗汗，与常证不同，故服知柏地黄丸近半年而未见寸效。究其原因，乃是气虚陷营，以致营阴不能内守，营卫失和，卫外不固而致汗出，其根源则为气虚。故投以补中益气汤补益中气，加入白芍、防风以敛营固卫，佐以煅龙牡、浮小麦敛汗，使中气得复，营阴内守，从而使盗汗得止。汗止后去敛汗之品，继续予补中益气固本治疗，则使诸症自愈。二、术后肠粘连：刘某，男，38岁。患者1月前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，手术2周后觉下腹部胀痛，西医诊断为术后肠粘连，予阿托品、654— 2等解痉之剂，腹痛仍反复发作。来诊时患者面色苍白，神疲乏力，下腹胀痛，时重时轻，喜按，纳呆。舌淡、苔薄白，脉浮无力。中医诊为“腹痛”，辨为中气不足，气机升降失调之证。予补中益气汤加味治疗。处方：黄芪30克，党参 15克，升麻、柴胡各5克，白术12克，炙甘草6克，陈皮9克，枳壳、当归、大腹皮各10克。水煎服，每日1剂，早晚分服。服药3剂后，腹痛消失。效不更方，守方续服10剂，诸症皆除。点评：该例患者为手术后发病，乃因手术伤正，脾胃受损，中气亏耗，气机失畅，清气不升，浊气不降，升降失调致病。故予补中益气汤以益气升清，佐以枳壳、大腹皮降浊行气，使脾胃健运，气机升降正常，因而腹痛得止，中气亏耗所致诸症亦得以消除。 毛雨辉
病理科
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温阳法治疗下肢发冷案
编者按：全国中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北省武汉市第一医院原院长李恩宽教授，对郑钦安的扶阳思想多有研究阐发，临证之时，辨证准确，治法精当，大剂量运用附子、肉桂等辛温之品，屡起沉疴。其学生总结其医案3则，今起本版将陆续刊出。 李某，女，78岁。患者诉膝关节以下发冷一年余，伴口苦，口腔糜烂，咽部不适，喜热饮，饮后则感舒适，有慢性咽炎病史，二便调，舌淡苔薄，脉弦细。九制附片30克，干姜20克，炙甘草20克，肉桂20克，桂枝20克。7剂，水煎服。二诊时，患者诉膝关节以下出汗，量少，口苦等上部不适减轻，怕风，手指清晨发麻，舌淡苔薄，脉细。知是药已中的，阳药运行，阴霾为开，故见微汗出，予九制附片40克，干姜30克，炙甘草20克，肉桂30克，桂枝30克，伸筋草20克，桑枝30克，桃仁10克，红花10克，怀牛膝20克，云苓50克，益母草50克。三诊时诸症已大为缓解，以前方加减进退而愈。 按：患者年近八旬，肾元虚损，真阳无以温煦，阴寒凝聚，寒水下行，则膝关节以下发冷。患者虽见口苦，口腔糜烂，咽部不适，似是阳证，然则患者喜热饮则舒，岂有阳证而欲热饮乎？明是阴寒内盛，逼阳上浮，故见口苦而脚冷。舌脉之象亦说明其阳虚不足之象。故辨证属虚阳上浮，上热下寒证。治宜温先天之阳，逐少阴之寒，使阳回阴散，方用四逆汤温补肾阳，佐以肉桂、桂枝引火归元。二诊时，患者膝关节以下微汗出，此系阴得阳运，阴寒扩散之象，故乘胜追击，加大药量；久病入络，阳虚无力推动血行，加桃仁、红花活血通络；晨起指麻，实乃阳虚无以温煦所致，以伸筋草、桑枝、桂枝疏通经络，引药至病所，实有“以枝愈肢”之意。阴寒久居，水湿不利，正所谓湿盛则阳微，故以云苓、益母草、牛膝利水除湿，助阳回阴散。 对于虚火上炎之证，郑钦安有一经典论述：“一阳本先天乾金所化，故有龙之名……此际之龙，乃初生之龙（龙指坎中一阳也），以水为家，以水为性，遂安其在下之位也，若虚火上炎等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水而游，非龙之不潜而反其常。即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”故李恩宽老师以大剂量辛温之品温阳消阴，并强调若辨证认准为阴盛阳虚，则直宜温补阳气，若为口苦、口腔糜烂等似阳证所惑，径用清热滋阴之品，则犯虚虚实实之戒，后学之辈不可不思也。呜呼，诚如郑钦安所云：医道之难，非在难于识症，而难在明辨阴阳。
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治周身怕冷伴阵发性大汗出5年
王某，女，54岁。2011年7月8日患者主因“周身怕冷伴阵发性大汗出5年，加重1个月”而就诊。既往冠心病、高血压、糖尿病病史多年。查体未见明显异常。刻诊：精神差，周身怕冷，下肢尤甚，胸腹及肢端皮温低，时值夏季仍使用电热毯及棉被，伴周身阵发性大汗出，不分昼夜，偶有胸闷、头晕，视物模糊，口干口苦，欲饮水，纳食佳，小便频多，大便调，舌淡红，苔少乏津，脉沉细。诊为漏汗，证属风寒外束，阳气亏虚。治以散寒解表，温补阳气。以桂枝加附子汤合生脉饮合方化裁，处方：桂枝12克，白芍15克，炙甘草9克，生姜12克，大枣12克，党参15克，煅龙骨30克（先煎），煅牡蛎30克（先煎），制附片9克（先煎2小时），生黄芪30克，威灵仙15克，鸡血藤30克，五味子9克，麦冬15克。4剂，水煎服，日1剂，早晚服。 二诊：诉周身怕冷症状明显缓解，周身阵发性大汗出仅限于夜间，小便次数减少，口干口渴症状加重。考虑方中制附片辛温大热，有毒，应中病即止，故在上方基础上去附子，加生地45克，继服4剂。 三诊：患者精神可，诉周身怕冷症状消失，可穿着短袖衣物，口干口渴缓解，但仍有头晕胀痛，故在二诊处方基础上加用川芎15克，天麻15克，续服4剂。 药讫诸症皆消，无所苦，随访至今未复发。 按：患者畏寒怕冷，下肢尤甚，其因有二：一为太阳病之症，表邪胶着不解；二为肾阳亏虚不能温煦脏腑及四肢百骸。阵发性大汗出，持续时间短暂，为久病体弱，肾阳亏虚，阳气虚浮外越所致。胸闷、头晕，视物模糊，口干口苦欲饮水，为阳气虚衰，不能蒸腾精津上达，上部失于濡润滋养所致。首诊处方主要针对其周身怕冷及汗出。合方生脉饮，取其既可益气养阴，又可达张景岳所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意。方中桂枝发汗解肌，温经通脉；附子温补肾阳，固表止汗，二者合用以温阳散寒通脉。白芍益阴敛营；生姜、大枣补益中焦而调营卫；党参、五味子、麦冬益气养阴通脉；威灵仙祛风通络；生黄芪、鸡血藤益气补血通经络；生地补血养阴；川芎、天麻祛风通络，消眩止痛；甘草调和诸药兼助温阳。药到病所，效如桴鼓。
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止痛良方
《丹溪心法》四妙丸，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成，是治疗湿热下注腰膝肿痛的良方，笔者临床常以老桑枝替换其中的牛膝，用汤剂，用量：苍术、黄柏各15克，生薏苡仁、老桑枝各30克。年老体弱或湿热不重者，用三分之二量，除治疗湿热下注腰膝肿痛外，用于由湿热引起的多种疾病中都有良好的止痛效果，如坐骨神经痛、肋间神经痛、肋软骨炎、腰肌劳损、盆腔炎等。值得注意的是，此方是止痛良方，有的病痛止即病愈，有的病却还需对其他症状给予治疗，以求标本得治。 病案举例 案1黄某，男，78岁，肋间神经痛。右胁牵拉样痛伴阵发刺痛一天，渐重，无外伤史，痛处无红肿、压痛，舌淡胖，苔薄微黄，脉细缓。用上方三分之二量，加茯苓、白术各15克。两剂治愈。 案2邓某，男，35岁。腰疼数天，头疼，胃纳差，口渴，恶心，大便干少。无外伤史，有腰肌劳损史。舌红，苔黄，脉细数，腰椎无压痛，肾区无压痛扣击痛。用上方加藿香12克，葛根30克。服1剂后诸症大减，再服1剂而诸症消失。 案3曾某，女，36岁。腰腹痛，白带黄稠量多数天，有慢性盆腔炎史。舌红，苔黄腻，脉略弦数。用上方加柴胡10克，炮山甲10克，萆薢10克，野菊花15克。服2剂各症大减，再服2剂只觉白带稍多，继续辨证以他药调之。（刘息华）
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太少两解治低热
李某，女，59岁。2011年5月6日初诊。患者低热两月余，在某乡镇卫生院治疗月余，症状未见明显好转，遂就诊于安徽省名老中医杨从鑫，刻诊：口苦，低热怕冷，口腔溃疡，精神差，疲劳无力，舌淡红苔白，脉弦弱。追问病史，初为外感，发热恶寒，几天后出现口苦咽干，疲劳无力，纳差，恶心呕吐。予小柴胡汤加减，处方：柴胡15克，黄芩12克，制半夏10克，生晒参10克，生姜10克，大枣4枚，大青根20克，山豆根15克，金银花20克，连翘15克，赤芍15克，丹皮12克，陈皮15克，甘草6克。5剂，日1剂，水煎服，分2次早晚温服。 5月12日二诊：药后自测体温有所降低，但仍感低热，纳差，舌淡红，苔白，脉弦弱。予上方加炒谷麦芽各15克，炒鸡内金20克。5剂，水煎服。 5月18日三诊：患者自诉症状无明显好转，仍困倦乏力，低热怕冷，纳差，寒热往来，舌淡红，苔白，脉弱。证属太阳少阳并病，方用柴胡桂枝汤加减，处方：柴胡20克，制半夏12克，黄芩15克，西洋参12克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，桂枝12克，白芍12克，葛根20克，陈皮12克，厚朴15克，云苓15克。7剂，日1剂，水煎服。 5月26日四诊，患者自诉已无低热，纳食增加，精神明显好转，为巩固治疗，予上方去厚朴，加炙黄芪20克，以增强正气。 按：低热是临床常见病，多由外感之邪侵入人体，与人体正气作斗争，如果正能胜邪则汗出热退，如正不胜邪，其病为进，则汗出仍发热。初感外邪大多在表阶段由汗解之，如果外感五六天正气还不能御邪外出，正所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，出现往来寒热，胸胁苦满，不欲食，心烦喜呕等症状。方中重用柴胡、黄芩以祛邪，使半表半里之邪由外解之。半夏与生姜合用能够健胃止呕；人参、炙甘草、大枣扶正以抗邪。二诊后患者仍有低热恶寒，为太阳之证未罢。故用桂枝、白芍、葛根以解表。药证相对，病告痊愈。
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药酒荟萃
蚂蚁酒 用料：蚂蚁30克，白酒500毫升。 功效：补肾益气，强筋壮骨。 适应证：腰膝酸困，四肢无力，性欲低下，病后体虛，再障贫血，风湿关节疼痛。 制法：将蚂蚁捣碎，用白纱布袋盛之，扎口，与酒共置于瓶中，封口，21日后开启，即可饮用。 用法：每日2次，每次10毫升，空腹饮服。 注释：方中蚂蚁补肾，益气，制成药酒，使其有效成分充分溶出，效力益增，故可治疗腰膝酸臣困、四肢无力、性欲低下、风湿关节疼痛等症。现代药理研究，蚂蚁除用于上述病症外，还有美容颜、抗早衰的作用，体弱者或老年人可常服，一般立秋之后服用此酒为宜。 青松龄药酒 用料：红参须60克，红花125克，淫羊藿250克，熟地黄500克，阿胶50克，枸杞子250克，芦根100克，鹿茸粉15克，蔗糖100克，睾丸粗粉（牛、羊睾丸）250克，白酒3.5升。 功效：益气养血，生精壮阳。 适应证：阳痿不育，阴虚盗汗。 制法：将上述各药浸酒中49日。 用法：每日2次，每次20毫升，早、晚饭前服用。 注意事项：妇女忌服。 注释：方中红参须、淫羊藿补气壮阳；熟地黄、阿胶、枸杞子益精补血；红花活血行血。再添入鹿茸、睾丸等血肉有情之品，故效力非凡。 保真酒 用料：鹿角胶15克，杜仲40克，巴戟天40克，远志40克，山药40克，五味子20克，茯苓24克，熟地黄40克，肉苁蓉40克，沉香10克，山萸肉24克，川棟子15克，益智仁30克，补骨脂50克，葫芦巴70克、白酒2升。 功效：温肾补精，壮元养精。 适应证：肾元亏损，阳痿不振，精冷无子，梦虚滑泄，肢软无力。 制法：上述各药洗净，共研极细末，入酒中浸泡，30日后过滤，去渣留液，装瓶备用。 用法：每日1次，每次5~10毫升，睡前饮用最佳。 注释：此方系明代王肯堂制，方中以熟地黄、肉苁蓉、葫芦巴、鹿角胶温补肾阳，填精益髓；益智仁、补骨脂、巴戟天补益命门；杜仲、山萸肉意在壮筋强骨；五味子可温涩固精；远志补心益阳；山药、茯苓、沉香健脾调气；川棟子泻肝之火热。总观全方，是以温补少阴为主，兼顾厥阴、太阳，故此酒，对于元阳虚之、阳痿不举、精寒无子者饮用最段为合适。
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皮痹误治一得
苟某，男，44岁，2008年8月4日初诊：自述胸脘痞闷，身重乏力5年，加重半月。入院时精神不振，面色少华，身重倦怠，少气懒言，时时欲寐，行动迟缓。兼胃脘胀闷隐痛，口苦黏腻，食不甘味，多食则呕吐嗳气，大便溏薄，欲出不爽，日行2～3次，舌淡红，苔薄黄，根部厚而黏腻，脉濡无力。有慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、乙肝病史。笔者辨证属脾虚湿困兼夹郁热，方用藿朴夏苓汤和平胃散加减。服药两剂后，自觉上述症状略减，加服香砂养胃丸9克，每日两次，叠进上方6剂。三诊自述上述症状复原，尤言身重，腰背痛，困倦乏力。 笔者沉思良久，辨证似乎精当，为何用药罔效。追问患者病史：20年前在东北当兵时，经常露卧雪地,回内地工作也常处高楼凉爽之地，得阳气较少；复因患者性格内向，懒言少动，阳气少生；加之诸医治“胸脘痞闷、口苦黏腻”，常用清热除湿之剂而伐中阳。三因相加，阳气虚于内，寒湿浸于外，故患者六月暑天也有畏寒之时，冬季常觉身重如绳捆索绑之状。近日来并感腰膝酸痛，问及房事，一年半载，也难行房。 笔者据此诊断“皮痹”，属少阴之症。病虽复杂，但病因已明，此为阳气内虚，寒湿束表，邪伏少阴。治宜温补阳气以化湿邪，兼用发表之药透其邪气。治内先安外，表清则邪却。 药用麻黄、桂枝、细辛各10克，附片30克，独活15克，淫羊藿30克，浓煎300毫升，分3次温服，每日一剂。服药须臾，啜热粥一两余以助药力，覆被取微汗；药至4剂，身暖微似汗出，身重乏力等症状略减轻；将上方加减迭进20余剂后，食欲增加，精神好转，而且大便成形，身重乏力、胸脘痞闷、食不甘味、口苦苔黄等症悉除，另以他药调理月余出院。 本案首诊因拘于“胆囊炎、乙肝”多属湿热为患，临证又见“舌淡红、苔薄黄，根部厚而粘腻”、“脉濡无力”等，而辨湿邪为患。细查“舌淡红，苔薄黄”当属寒湿，“脉濡无力”实为“脉沉细无力”。笔者认为，对待病情复杂之症，仅仅凭夏时炎热而因时辨证欠妥，特别是屡用对症之药而不效者，更应追寻病史，了解生活起居，结合病因，综合辨证分析。 方中附片、细辛温化少阴寒湿并补肾中阳气，麻黄、桂枝透表逐邪以充卫阳，独活、淫羊藿散寒除湿以止痛，共收外湿内湿同治之全功，此乃仲景“知犯何逆，随证治之”之大旨矣。
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手术后发热临床用清骨散加减治疗
在外科临床工作中，一些严重创伤和较大手术治疗一周后的患者，常出现不同程度的发热，其发热特点为夜热早凉，午后体温逐渐升高，体温常在38℃~39℃之间，并伴有手足心发热，至凌晨则降至正常。手术刀口局部多无炎症反应，复查血常规多正常或血象较高，持续应用抗生素效果不明显。该类患者舌质多淡、苔薄白，脉细数，笔者老师李引刚临床常应用清骨散加减治疗，多能取得满意疗效。 薛己《正体类要·序》指出：“肢体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”“血虚不能配阳，阳亢发热。”严重创伤、或大手术后患者，多伴有大量出血，导致阴血不足之证甚为明显，阴虚则生内热，蓄热蕴蒸，发为骨蒸潮热、心烦口渴；虚火上炎，则唇红颊赤；虚火迫津外泄，故夜寐汗出；真阴亏损，不能充养肌肤，日久遂致形体消瘦；舌红少苔，脉象细数，均为阴虚内热之侯。虚火为患，而虚火不降则阴愈亏，阴愈亏而火愈炽，故治以清虚热为主，佐以滋阴。清骨散出自于《证治准绳》，功可清虚热退骨蒸，主治阴虚发热，虚劳骨蒸。方中银柴胡性甘苦，性微寒，直入阴分而清热凉血，善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊，为君药；知母泻火滋阴退虚热；胡黄连入血分而清虚热；地骨皮凉血而退有汗之骨蒸，三药俱入阴退虚火，以助银柴胡清骨蒸劳热，共为臣药。秦艽、青蒿皆辛散透热之品，清虚热并透伏热使从外解；鳖甲咸寒，既滋阴潜阳，又引药入阴分，为治虚热之常用药，同为佐药。使以甘草，调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气。本方重在清透伏热以治标，兼顾滋养阴液以治本，并收退热除蒸之效。 清骨散与青蒿鳖甲汤，皆能治疗阴虚发热。青蒿鳖甲汤以青蒿、鳖甲为君，配伍生地、知母，是养阴与透邪并进，治热病伤阴，邪伏阴分之证；清骨散以一派清虚热之品组方，治阴虚内热之骨蒸潮热；临床以其有无汗出为选方依据。清骨散以清虚热药为主，易伤正气，中病即止，不易长时间应用。 病案举例 案1崔某，男，74岁。因“跌伤致右股骨干上段骨折，失血性休克”于2008年12月5日入院。经对症治疗2周后行右股骨干切复内固定术，术后第7天开始每日下午4点以后出现发热，以夜间为甚。既往有结核性胸膜炎病史，曾先后应用先锋霉素、克林霉素等抗生素，患者症状未见好转。会诊时已术后3周，刻诊：患者纳差，口渴，自汗较多并伴有盗汗，小便频数，大便干。查体见：老年男性，精神差，形体消瘦，两颧潮红，发热，以夜间为甚，体温波动在37.5℃~38.5℃之间。血常规示：血沉:36mm／h，血红蛋白：80g／L，WBC：11×109/L，NEUT：73%，C反应蛋白阳性，结核菌素试验阴性，B超示：右股总静脉、左右股浅静脉、左右腘静脉、左右胫后静脉内血栓形成。舌质红，苔白，脉弦细数。辨证属阴虚发热，治以养阴清热，佐以益气活血。方用清骨散加味，处方：银柴胡8克，胡黄连8克，秦艽10克，鳖甲10克，地骨皮12克，青蒿12克，知母20克，甘草10克，生地30克，沙参10克，麦冬10克，当归12克，丹皮10克，黄芪10克，太子参12克。2剂，每日1剂，水煎500ml，分2次温服，每次250ml。 二诊：患者服药后，体温降至正常，食纳好转，二便正常，自汗减少但仍有盗汗，舌质淡，苔白，脉弦细数。血沉：30mm/h。虚热未清，气阴两虚，上方加重黄芪及太子参用量，黄芪30克，太子参15克，再服6剂。患者体温降至正常，纳食及二便好转，血沉：18mm/h，血红蛋白:90g/L，WBC：8×109/L，NEUT：65%，C反应蛋白阴性。 按：股骨干骨折一般出血量500~800ml，加上手术创伤及既往有胸膜炎病史，使阴血亏损，血虚伤阴，加上局部制动，致双下肢静脉血栓形成，治以养阴清热，佐以益气活血，治疗时除用清骨散以外，加用益气活血药当归、黄芪，同时重用生地，以加强养阴清热作用。
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小柴胡汤治顽疾
案1吴某某，男，44岁。2009年6月5日初诊。低热2月余，曾做西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射生理盐水、抗生素、激素等药物，治疗2月，仍无效。刻诊：患者自觉头痛，体温37.5℃，纳可，眠可，二便正常，脉象稍弦细，别无异常。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克。共服3剂，低热全退，患者自觉全身舒适。 案2刘某某，女，63岁。2009年11月21日来诊。自述患冠心病，心律失常2年多，曾反复用中药活血祛瘀剂及西药治疗无效，症见胸满胸痛，气短心悸，头晕失眠，口干口苦，舌苔白，脉弦滑而结涩时见。诊为肝郁气结，痰湿不化，治以疏肝理气，化痰清热，方用小柴胡汤加味：柴胡15克，黄芩15克，半夏10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，瓜蒌20克，鸡内金12克。服上药5剂，诸症好转，继服10剂后心悸消失，心电图复查正常。患者自觉已经好转，不再按时吃药，过几天心悸又见，心电图复查：室性期前收缩。又以小柴胡汤加味治疗，服药一年后随访诸症消失，未再复发。 按：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。案1患者低热、头微痛，脉稍弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。心律失常从心论治有不效者，多究于肝气郁结，少阳经气不利。这类患者每见心悸反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，伴见头晕失眠，口干，口苦，脉弦而结，治以疏达肝胆气机为要，主用小柴胡汤。其中夹痰者，加瓜蒌以宽胸祛痰；心阳不足者，减黄芩，加桂枝、茯苓；血虚者加逍遥散。 小柴胡汤为治少阳病之主方。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，其性喜条达而恶抑郁，其气喜疏泄而恶凝滞，为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。
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清骨散治术后发热
王某，男，19岁。因“车祸致胸腹部疼痛5小时”于2010年6月5日由外院转入。诊断为：失血性休克；胸、腹部闭合性损伤（肝脾破裂）；全身多发骨折。急诊在全麻下行剖腹探查脾切除+左肝外侧叶切除+胃修补术。术后第8天病人逐渐出现夜热早凉，烦躁不安，体温多波动在37.5℃~38.5℃，血常规：WBC：32.85×109/L，NEUT：93%。抗生素调整为泰能、莫西沙星静滴。3天后，仍发热，体温仍波动在37.5℃～38.5℃，同时伴有嗜睡，血常规：WBC：27.7×109/L，NEUT：92%；电解质：钠122.2mmol/L，Cl86.5mmol/L；肾功：BUN：10.93mmol/L。其间因病人腹胀曾采用通里攻下，新斯的明1mg双侧足三里封闭，效果不佳，口腔黏膜出现霉菌斑，考虑为隐性感染。会诊见：青年男性，形体消瘦，两颧潮红，呈嗜睡状，但呼之能应，口渴欲饮，盗汗较重，发热，夜热早凉，咳嗽，痰多，色黄，腹胀，肠鸣音减弱，大便3日未解。舌质红，苔少，脉弦细数。辨证为阴虚发热，痰瘀互阻，腑气不通。方用清骨散加减，处方：银柴胡12克，地骨皮10克，青蒿12克，鳖甲10克，当归10克，丹皮12克，陈皮10克，枳壳10克，桔梗10克，半夏10克，茯苓10克，杏仁10克，沙参12克，生地30克，知母10克，黄芪12克，鱼腥草30克，葛根10克，酒大黄6克（后下）。2剂，水煎500ml，分两次，每次250ml温服。服药5小时后排出黑色稀糊状约1500ml，查粪便隐血阴性。1小时后又排便1次，色质同前，量约500ml。翌日患者神志清，精神差，可坐于床上，要求进食。身热已退，盗汗减少，小便正常，复查血常规WBC：13.8×109/L。二诊：患者神志清，精神可，欲下床活动，四肢乏力，站立困难。此为大病初愈气虚之象，将上方黄芪加至15克，再进5剂。三诊：复查血常规WBC：6.56×109/L，NEUT：66.9﹪。自述进食后腹胀，纳差，已于4日前下地活动，现已能自己行走活动自如，但仍有困倦乏力。查体见：神志清，精神可，眼周及耳后瘀斑，舌质淡，苔白，脉细，二便正常。方用四君子合桃红四物汤加减治疗一周，体温正常，精神转佳，食纳及二便正常，查血常规各项指标正常，于7月2号出院。按：患者重度复合性创伤、肝脾破裂、腹腔大量出血，加之创伤性湿肺和颅脑损伤，长期应用脱水剂、抗生素、通里攻下药等治疗，致菌群失调，虽经输血、输液，但血虚阴亏之证难以扭转，致使阴虚火旺，故用清骨散为主治疗。又患者咳嗽、吐痰，故笔者老师李引刚加用陈皮、半夏、茯苓、鱼腥草，取二陈汤化痰清热。患者腹胀明显，大便3日未解，肺与大肠相表里，宣肺以通便，故用桔梗、杏仁宣肺化痰通便，一则助二陈汤化痰止咳，二则助大黄、生地通腹泄热。
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疏肝理气软坚消瘿 主治瘿病
组成银柴胡15克，白芍14克，川芎10克，陈皮15～30克，枳壳15～30克，制香附14克，三棱10克，莪术10克，夏枯草14克，青皮9克，郁金14克，生牡蛎30克，浙贝母10克，玫瑰花6克，合欢花6克，甘草9克。 功效疏肝理气，软坚消瘿。 主治瘿病，证属肝气郁滞，痰瘀互结，症见瘿部肿大，胸闷不舒，烦躁易怒，不寐多汗，消瘦乏力，胁肋胀痛，或兼脘腹胀痛，善太息，或月经不调，乳房胀痛。舌暗红，苔薄白，脉弦或细滑。 用法上药除生牡蛎外加水浸泡半小时，生牡蛎加水先煎30分钟后，再加入浸泡药物共煎25分钟，两次煎取共留汁400ml，每次取200ml，分早晚八时至九时温服。本方重在疏肝行气，散结化瘀，孕妇忌用，女性月经期慎用。 方解本方主治由情志不调，肝郁气滞，痰瘀互结所致之瘿病。方中柴胡疏肝解郁，取“木郁达之”之义，枳壳理气行滞，二者共为君药。香附理气疏肝，川芎行气活血止痛，三棱、莪术化瘀散结，四药助柴胡疏肝经之郁滞，增行气活血散结止痛之功效，同为臣药。陈皮、青皮理气和胃，消积化滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛；浙贝母、生牡蛎软坚化痰散结，均为佐药。夏枯草清热平肝散结，玫瑰花、合欢花疏肝活血，解郁安神，甘草兼调和诸药，亦为使药。诸药相合，共奏疏肝化瘀，软坚散结，行气消瘿之功。 加减心悸加龙齿30克，以安神定志；乳房胀痛加延胡索、川楝子各10克，王不留行12克，以活血止痛，疏肝泄热；失眠加夜交藤、合欢皮、珍珠母各15～30克，以宁心安神；多汗加生黄芪30～60克，浮小麦、麻黄根各15～30克，以益气敛汗；五心烦热加水牛角30克，丹皮、栀子各12克，以清热凉血泄火。 米烈汉，男，1951年出生，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，陕西省有突出贡献专家。从医40年来，擅长中医内科、妇科疾病及疑难杂病的诊治。完成科研课题10余项，获省、市级科技进步一、二、三等奖9项。出版专著30余部，发表学术论文70篇。
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治疗一夜间烦热案
第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师黄文政教授，从事中医内科临床50年，尤擅长内科杂病。今总结其治疗一夜间烦热案如下。 患者于某，年逾花甲。夜间烦热，不能成寐2月余。因丈夫新丧，昼夜悲闷，心中忿郁。近日出现脐腹夜间烦热，自述覆被热，揭被凉，夜间辗转不能成寐，白日却心平身凉。兼有心悸、气逆，口渴但欲漱水不欲咽，舌红紫边有瘀斑，脉弦。此乃肝郁日久，血瘀气滞，结于胸中，故称灯笼热是也，处以血府逐瘀汤原方：桃仁10克，红花10克，当归10克，生地10克，赤芍10克，川芎10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，牛膝10克，甘草10克。14剂，水煎服。 二诊：前证悉减，气逆明显，舌红边有瘀斑，脉弦。前方加肉桂3克。14剂，水煎服。近一月后，患者欣然来告，服药后自感体舒，故自作主张加服上方14剂，现觉诸证均止，来请为治心悸。 按：《医林改错》有“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀”的论述。本例患者夜间脐腹烦热，但体温正常，位置偏下，虽非血府之位，仍仿血府之治以活血化瘀。盖血为阴，夜亦属阴，夜间病邪禀助于自然阴气，故血病常发于此时。且肝藏血，司情志，主动主升。《临证指南医案》曰:“肝体阴用阳，其性刚，全赖……血液以濡之……则刚劲之质得为柔和之性。”瘀血内蕴，阴血失其畅达，影响肝用，故烦乱、气逆。或有言本案夜间懊恼烦热，栀子豉汤证也。然则烦热、舌红苔黄、脉右寸关滑数、有外感史者，病在气分者，宜栀子豉汤；夜热不能覆被、舌红有瘀斑少苔、脉细或涩，病在血分者，宜血府逐瘀汤。观其脉证非气分之火胜，故临床不能一见发热即用苦寒清凉之品，病邪反为凉遏，且药力不达病所，必效微。二诊于病去四五分之际，加用肉桂3克以引火下行。诸药合用，既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，使“血府”之瘀去而气机畅通，从而诸证悉除。
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